Las fracturas de cadera en el anciano representan, hoy día, un grave problema sanitario debido al aumento exponencial que tales fracturas han experimentado durante los últimos años. Este aumento ha supuesto que, en España, el número de éstas a lo largo de un año se sitúe por encima de las 60.000, número que seguirá ascendiendo como consecuencia del aumento de las expectativas de vida de la población y por tanto del envejecimiento de ésta.

La asistencia a los pacientes con fracturas de la cadera (que generalmente tienen edades por encima de los 65 años), debe contemplarse bajo un punto de vista multidisciplinario, ya que esta asistencia no queda reducida solamente al tratamiento local de la fractura, sino también a todas las actuaciones que hay que realizar desde el mismo momento de la caída hasta la recuperación total, ya que podríamos diferenciar entre el médico, fisioterapeuta y readaptador.

La osteoporosis muestra una incidencia y una prevalencia elevadas, y es la enfermedad ósea metabólica más frecuente y, sin duda alguna, el proceso determinante de mayor importancia en la producción de fracturas en las personas mayores de 50 años. El aumento de la población de riesgo en España en los últimos 30 años presenta un futuro preocupante.

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Por otro lado, la involución producida por la edad disminuye la coordinación neuromuscular, la visión, la audición y los sistemas de alerta autónomos. Otras comorbilidades y la disminución de la capacidad cognitiva disminuyen el estado reactivo ante la marcha y el desequilibrio. El aumento de la utilización de fármacos en los ancianos, especialmente los psicotropos, altera aún más estas discapacidades y coloca al anciano osteoporótico en situación de equilibrio inestable facilitando la caída y la fractura.

La fractura de cadera, entre todas las osteoporóticas, resulta de gran interés, ya que crea un problema de importancia asistencial, de gestión hospitalaria, económico, social y sanitario. Además, es causa de una mortalidad elevada.

En España, como hemos venido diciendo, la incidencia de fracturas ha ido en aumento desde 30.000 en los años noventa, a 37.000 en 1999 y aproximadamente 40.000 casos, según otras opiniones, sobre el año 2000.

MORTALIDAD

Los nuevos enfoques del problema con planteamientos de ataque interdisciplinarios con los servicios de geriatría, enfermería, rehabilitación y asistencia social, y la creación de unidades de ortogeriatría han conseguido resultados espectaculares, han reducido las tasas de mortalidad hasta por debajo del 5% y han conseguido mejores situaciones clínicas de los pacientes al alta. Esto significa que la mortalidad de los varones es el doble que la de las mujeres, y ésta aumenta lógicamente con la edad de éstos, desde el 1,7% para la década de hasta los 70 años al 10,9% en los mayores de 99 años, aunque la mortalidad esperada al año se sitúa por encima del 28-30%, que hizo a Cleveland, ya en 1959, pronunciar una frase de expresividad contundente: “Venimos al mundo a través de la pelvis… y lo dejamos por el cuello del fémur”4.

Entre el 15 y el 30% de los ancianos que se fracturan la cadera fallece al cabo de 1 año.

RECUPERACIÓN

Existe una gran variabilidad en el tratamiento de la fractura de cadera tanto en lo que respecta a la técnica quirúrgica como a los programas de rehabilitación y convalecencia.

Se pretende que el paciente recupere la capacidad que tenía antes de la fractura para caminar, la independencia para la realización de las actividades de la vida diaria (AVD) básicas (AVDB) (vestido, aseo, uso de váter, transferencias, alimentación, continencia) o la independencia para la realización de las actividades instrumentales (utilizar el transporte público, realizar tareas domésticas, etc.).

Entre los factores relacionados con la situación previa destacan la edad, el sexo, el número de enfermedades concomitantes, la ubicación y el grado de funcionalidad2,3. Así, los más mayores, los varones, los que tienen mayor número de enfermedades crónicas (insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], hipertensión arterial, diabetes), los que viven en residencias y aquellos con mayor grado de dependencia para las AVD y para la marcha, son los que tienen más riesgo de fallecer al cabo de 1 año.

Entre el 60 y el 80% de los ancianos que se fracturan la cadera caminaba independientemente antes de la fractura. Los estudios describen que sólo alrededor del 50% de los ancianos que se fracturan la cadera recupera la marcha previa. Entre los factores predictivos de recuperación de la capacidad de marcha se han descrito: la edad, el número de coenfermedades, el tipo de fractura y el estado funcional previo, y el menor número de complicaciones postopertorias.

En cuanto al tratamiento rehabilitador específico, sus objetivos son:

  • Ampliar la movilidad articular de la pierna operada.
  • Fortalecer la musculatura del miembro operado, especialmente el cuádriceps y los glúteos.
  • Reeducar la marcha bipodal lo más pronto posible.
  • Aliviar el dolor con un uso apropiado de los analgésicos.
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PREVENCIÓN

Las fracturas de cadera se producen frecuentemente por la coincidencia de un factor predisponente (osteoporosis) y de un factor precipitante (caídas). Por ello, la prevención de la fractura de cadera debe ir dirigida, por un lado, a prevenir y a tratar la osteoporosis y, por el otro, a prevenir las caídas.

Los factores más prevalentes son:

  1. Osteoporosis.
  2. Antecedente de fractura por traumatismo leve después de los 50 años.
  3. Antecedente familiar de fractura de cadera (por parte materna).
  4. Tabaquismo activo.
  5. Índice de masa corporal bajo (<19 kg/m2).
  6. Permaner inmóvil (encamamiento) durante un período de tiempo superior a 4 semanas, era también un factor predictivo de fractura de cadera durante el año siguiente.
  7. La existencia de deterioro cognitiva.
  8. Lentitud en la velocidad de la marcha.
  9. Presencia de enfermedad de Parkinson.

EJERCICIO FÍSICO

El ejercicio físico, como estrategia preventiva, es beneficioso para incrementar la masa ósea y para prevenir la aparición de caídas.

En el anciano, el ejercicio en contra de resistencia (contracciones de grupos musculares con pesas o cintas), y también el de mantenimiento (andar, subir escaleras, bicicleta, natación), ayuda a aumentar la fuerza muscular, la tolerancia al ejercicio y aumenta la autoconfianza. Por otra parte, el equilibrio, que depende de la fuerza muscular, las percepciones sensoriales y el procesamiento central para generar respuestas motoras apropiadas, es crucial en la movilidad.

CONCLUSIONES

Se han comentado varios factores que pueden influir en la evolución del anciano :

  • Mentalizar a los ancianos para que adquieran y/o mantengan la mejor capacidad funcional posible, lo que se consigue insistiendo en mantener el mayor grado de actividad física posible. Cuanto mejor esté, más podrá recuperar en el caso de una fractura de cadera.
  • Insistir para que el anciano con la cadera fracturada sea operado lo antes posible (grado de recomendación B).
  • Insistir en permitir el apoyo lo antes posible.
  • Insistir en iniciar la rehabilitación lo antes posible y de una manera intensiva.
  • Evitar las complicaciones en el postoperatorio, bien sean reagudizaciones de enfermedades ya conocidas, bien complicaciones nuevas.
  • Utilizar la analgesia de forma adecuada para garantizar un buen alivio del dolor sin efectos secundarios perjudiciales.
  • Procurar una educación sanitaria al paciente y a los cuidadores. Explicarles adecuadamente el objetivo que se desea conseguir (en general, recuperar el estado funcional que tenían antes de la fractura) y enseñarles el tipo de ejercicios que deberán realizar, indicarles durante cuánto tiempo, e insistirles en la utilización apropiada de los analgésicos (grado de recomendación B).
  • Garantizar la continuidad de los cuidados, contactando con el equipo de atención primaria o el médico y la enfermera de la residencia donde vive, para explicarles los objetivos que se pretenden conseguir y la situación en la que el paciente será dado de alta.
  • Cuando el paciente no puede ser dado de alta a su domicilio, antes buscar la ubicación más adecuada en la que intentar conseguir la mayor recuperación funcional posible.
BIBLIOGRAFIA

Guía de buena práctica clínica en Geriatría. ANCIANO AFECTO DE FRACTURA DE CADERA. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA Y SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLÓGICA. 2007

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